cdma

ÁREA RESTRITA
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EM FASE DE ACREDITAÇÃO ISO/ IEC 17.025

PEDIDOS DE EXAMES

FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO INDIVIDUAL DE EXAMES - ANÁLISE DE ÁGUA

PROPRIETÁRIO
Proprietário:
Cliente:
Endereço:
Bairro:    Cidade:    UF:
CEP:    E-mail:
CNPJ/CPF:    IE/PR:
Tel:    Fax:    Cel:
REMETENTE
Remetente:
Endereço:
Bairro:    Cidade:    UF:
CEP:    E-mail:
Tel:    Fax:    Cel:
LIQUIDANTE
Liquidante:
Endereço:
Bairro:    Cidade:    UF:
CEP:    E-mail:
CNPJ/CPF:    IE/PR:
Tel:    Fax:    Cel:
Enviar Resultado para: Proprietário    Remetente    Liquidante   
Enviar Resultado por: Fone:    Fax:    E-mail:    Vem buscar    Correios   
IDENTIFICAÇÃO:

LOCAL DA COLETA
  • Galpão
  • Cisterna
  • Córrego
  • Outros:

  • Torneira Galpão
  • Mina
  • Caixa d’água
  • Poço Artesiano
  • Bebedouro
EXAMES SOLICITADOS
  • Microbiológico NMP
  • Microbiológico (mesófilos, coliformes totais, coliformes termotolerantes. Presença/ausência em 100mL. IN 56/59)
  • Microbiológico (coliformes totais, coliformes termotolerantes e pH. Presença/ausência em 100 mL.)
  • Microbiológico p/ identificação (outros parâmetros). Especificar:
  • Físico-Químico (pH, cloro)
  • Físico-Químico (sólidos dissolvidos totais, pH, dureza total, cloreto, nitrato, sulfato. IN 56/59)
  • Físico-Químico (Portaria 518, 23/05/2004 — odor, cor, turbidez, nitrato, nitrito, cloretos, pH, cloro residual livre, dureza)
  • Outros:
  • Data da colheita:    Data prevista da chegada:
TRANSPORTE/DESPACHO
Data prevista para chegada:
  • Entrega Direta no laboratório CDMA
  • Despacho via transportador. Empresa:    N° Conhecimento:
  • Transporte realizado pelo laboratório. Endereço e telefone:

ESPAÇO RESERVADO AO CDMA
CONSERVAÇÃO:    Gelo      Temperatura ambiente
Recebido Por:    Data:


Rua Esmeralda, 767 - Prado. Belo Horizonte Minas Gerais. Cep: 30.411-191
Telefax: +55 (31) 2536-7900
faleconosco@cdmalaboratorio.com.br

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