cdma

ÁREA RESTRITA
(Clique Aqui)

EM FASE DE ACREDITAÇÃO ISO/ IEC 17.025

PEDIDOS DE EXAMES

FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO INDIVIDUAL DE EXAMES - AMBIENTE
Consulte o Manual de Coleta para verificar o volume mínimo para cada exame.
Indique as Suspeitas ou Orientações Clínicas.

* Campos Obrigatórios
*Empresa:
*Solicitante:
Endereço:    Cidade:    UF:    CEP:
E-mail:    *Telefone:    FAX:
 
DADOS SOBRE ORIGEM DO MATERIAL
Local/Fazenda/Granja:
Instalações/Referências:
Cidade:    UF:    CEP:
RELATÓRIO DE RESULTADO
* Website  Correio Telefone  Fax  Transportadora
E-mail:
Outros:
*Enviar para: Veterinário/Clínico Proprietário
Outros 

PREENCHIMENTO DO CDMA
Data de envio da Amostra/Espécime:    Data do recebimento da Amostra/Espécime:
Qualidade da Amostra/Espécime:    Adequada      Não Adequada
Forma de armazenamento durante o Transporte:    Gelo    Outros
Nº de Amostras:      Quantidade de placas:
OBS da amostra:
Certifico que o material enviado corresponde ao descrito nesta ficha

RELACIONAR ABAIXO AS IDENTIFICAÇÕES COMPATIVEIS COM LOCAL OU NÚMERO DAS PLACAS (Para melhor compreensão na leitura dos resultatos)
 
Tempo de Exposição minutos
 
  • Nº DA PLACA
      IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL
  • 01
  • 02
  • 03
  • 04
  • 05
  • 06
  • 07
  • 08
  • 09
  • 10
  • Nº DA PLACA
      IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20
Observações


Rua Esmeralda, 767 - Prado. Belo Horizonte Minas Gerais. Cep: 30.411-191
Telefax: +55 (31) 2536-7900
faleconosco@cdmalaboratorio.com.br

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